私は保護者として下記の者が、５歳以下のお子様に関して全ての問題に関して責任を持つことに同意致します。

                                                   平成　 年 　　月 　　日
【 保護者 】

氏名 又は 名称
（フリガナ）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

住所
（フリガナ）
（〒        ）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

連絡先電話番号 (　　   )　　
 

※ 山に登る前に５歳以下の幼児子供に関して、保護者の同意書を提出して頂いております。

直接的または間接的に生じた事故、災害による傷害や損害等ついて、Kaneyasu,Int,INC.・ツアー関係者は、 
一切その責任を負いかねますので予めご了承ください。